Primer premolar superior de tres conductos

Paciente masculino de 40 años acude a la consulta para realizarse el tratamiento endodóntico de la pieza 14, ya que la apertura fue realizada en una clínica de guardia de emergencia.

Instrumentación: MTwo 30/05 en conductos MV y DV, 35/04 en conducto palatino
Irrigación: NaOCl 2.5%, EDTAC 17%
Obturacion: Condesación Lateral

Protección del Complejo Dentino-Pulpar: ¿Directa o Indirecta?

Protección del Complejo Dentino-Pulpar: ¿Directa o Indirecta?

Dr. José Elías Jácome Ruiz

Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil

Especialista en Endodoncia de la Universidad del Salvador de Buenos Aires - Argentina

drjoseeliasjacome@gmail.com

Resumen:

El mantener o no la vitalidad pulpar se convierte, según el caso operatorio, en un dilema para el profesional, existiendo la posibilidad de fracaso en determinado tipo de protección pulpar realizada. Los estudios de casos clínicos donde se realizaron protecciones pulpares con hidróxido de calcio y adhesivos dentinarios nos muestran alentadores resultados en la terapia de pulpas expuestas. A continuación se muestran las armas necesarias para realizar protecciones pulpares con éxito; buscando el análisis de cada una de estas por parte del odontólogo, para escoger la que más crea conveniente, debatiendo las nuevas tendencias contra las terapias tradicionalmente aconsejadas.

Introducción:

En la practica de los procesos restauradores dentales muchas veces nos encontramos en la necesidad de realizar una protección pulpar, directa o indirecta, para evitar afectar al complejo dentino pulpar; estimulando la creación de defensas y barreras mediante la aplicación de materiales medicamentosos.

Ventajosamente la pulpa es un órgano que tiene la capacidad de auto sanarse por diversos mecanismos de defensa, produciendo dentina reparadora o puentes de dentina.

Existen diversos factores que lesionan la pulpa antes, durante o después del tratamiento restaurador, estos son: presencia de bacterias en el complejo dentino-pulpar, profundidad de la preparación, deshidratación dentinaria y/o producción de calor en los actos operatorios. Todos estos factores son controlables por el operador .

De la existencia de estos factores irritantes deriva la necesidad de la utilización de protección pulpar.

Protección Pulpar Directa

Es el proceso por el cual el operador, encontrándose frente a una exposición pulpar, aplica un medicamento en contacto con la pulpa, promoviendo la sanación de esta.

Las causas de una exposición pulpar pueden ser dos(1):

1. Exposición por traumatismo
   
   
   
2. Exposición accidental en el tratamiento terapéutico de la caries.
   

Antiguamente se consideraban pocas las posibilidades de la sobrevivencia de la pulpa en casos de exposiciones pulpares, resultando en necrosis.

El éxito de la protección pulpar directa no se limita únicamente al material aplicado, sino también a la conjunción de factores como (1):

1. ausencia de sintomas previos que indiquen inflamación pulpar
   
   
   
2. ausencia de bacterias
   
   
   
3. que la mayor parte del tejido cariado haya sido removido antes de la exposición
   
   
   
4. la edad del paciente
   
   
   
5. aislamiento absoluto
   
   
   
6. ausencia de hemorragia profusa, y
   
   
   
7. eficacia del material a usarse como apósito.
   
   
   

En caso de presencia de sintomas previos, la mejor opción seria la endodoncia. La edad del paciente influye en la vascularizacion de la pulpa, siendo mayor en los pacientes jóvenes, contribuyendo a la capacidad de reaccionar favorablemente al tratamiento. El aislamiento absoluto evita la contaminación por medio de la saliva. Matsuo y col. reportaron un elevado número de fracasos en esta técnica en presencia de sangrado excesivo, ya que interfiere con el proceso de curación de la pulpa e incluso puede provocar su inflamación (1). El sangrado debe existir porque es un indicador de la vitalidad pulpar, pero no en exceso.

Actualmente se considera que el principal factor influyente en el fracaso de las protecciones pulpares y de las restauraciones dentarias, es la microfiltracion de bacterias; además una exposición pulpar sin presencia de microorganismos puede ser claramente resuelta mediante mecanismos reparadores (2).

Desde tiempos antiguos el principal material de aplicación para los casos de exposiciones pulpares es el Ca(OH)2, debido a sus características de estimular la formación de puentes de dentina y por su efecto antimicrobiano (3). Muchos estudios refuerzan la acción del hidroxido de calcio, donde existen elevados porcentajes de éxito en el tratamiento, formando parcial o totalmente puentes de dentina y mostrando poca reacción inflamatoria de la pulpa (4).

Alternativas para este material nacen por estudios en los cuales se resaltan deficiencias del hidróxido de calcio como material protector en búsqueda de un éxito en la protección a largo plazo. La disolución del hidróxido de calcio con el paso del tiempo y la aparición de túneles que se abren en la pulpa en las neoformaciones de puentes de dentina (5) hacen que este material no cumpla con el principal objetivo de la protección pulpar al permitir el paso de bacterias hacia la pulpa.

Por lo tanto el objetivo es impedir la micro filtración bacteriana. Esta filtración se produce por un mal sellado y por falta de contacto entre la restauración y la cavidad preparada. Para estos propósitos las técnicas adhesivas son una alternativa eficiente. Una aplicación adecuada del sistema adhesivo reduce sustancialmente la microfiltracion marginal sellando la dentina vital por medio de su capa híbrida, reduciendo así la inflamación pulpar secundaria, proveyendo un asilamiento de la pulpa contra el ataque de las bacterias. Este efecto es aumentado si todo el margen cavosuperficial de la preparación se ubica en esmalte (6).

Nadie duda de la capacidad de los sistemas adhesivos para este fin; pero la controversia aparece por el amplio número de estudios que reportan reacciones pulpares inflamatorias por citotoxicidad de los sistemas adhesivos. Se cree que estas reacciones se deben a los monómeros y a otros aditivos en la composición del adhesivo, que podrían ser tóxicos a las células pulpares. Costa y col. han reportado que la presencia de fragmentos del sistema adhesivo en el tejido pulpar causan reacciones inflamatorias (7). También en estos estudios se reportó que histológicamente no se detectó la presencia de bacterias.

De la misma manera hay estudios que defienden el uso de sistemas adhesivos. Kitaso mostró que tres diferentes adhesivos aplicados en dientes de mono provocaron reacciones inflamatorias mínimas, deposición de puentes de dentina con el tiempo, y no hubo filtración bacteriana. Estudios in vivo demuestran que estos efectos en la pulpa son de corta vida además son reversibles en ausencia de bacterias (8); Cox y cols., en 1996, reportan la formación de neodentina cuando se recubre la pulpa con composite y otros materiales, siempre en ausencia de bacterias (9). Gran número de estudios han demostrado que la pulpa sobrevive al ácido, incluso en zonas adyacentes a este material se muestra curación y formación de puentes de dentina; por tanto el antiguo concepto de que el ácido mata al tejido pulpar no es biológicamente acertado (10).

Ambos materiales expuestos tienen virtudes y defectos propios. Está en manos del profesional elegir el material acorde a su necesidad y creencias.

Protección Pulpar Indirecta

Es el proceso por el cual el operador promueve la protección de la pulpa contra irritantes, mediante la aplicación de un material medicamentoso sobre una capa remanente de dentina.

Los materiales existentes para esta protección son: bases, liners, selladores, barnices y adhesivos dentinarios. De estos, las bases y liners constituidos por ionomero de vidrio modificados con resina, son los más usados por sus virtudes de liberación de fluor, sellar tubulos dentinarios reduciendo la permeabilidad dentinaria, y adhesión.

Tradicionalmente las bases se usan en capas gruesas (más de 1mm) entre la restauración y la preparación cavitaria, cuando nos encontramos con un espesor de dentina remanente menor a 0.5mm. Los liners se usan en capas finas (aproximadamente 0.5mm) cuando el espesor de la dentina remanente se encuentra entre 0.5-1.5mm; ejemplos de liners son cementos de hidróxido de calcio y ionómeros de vidrio. Quedando así los adhesivos dentinarios indicados únicamente a las preparaciones cavitarias cuya dentina remanente sea de un grosor de más de 1.5mm (6).

Existen también recomendaciones que nos indican: que las bases no son necesarias para restauraciones directas, sino que pueden ser usadas en la eliminación de socavados o en otras reconstrucciones internas para restauraciones indirectas (inlays, onlays y coronas); que bases y liners deben aplicarse solo a la porción más profunda de la preparación y que los adhesivos dentales deben usarse siempre que se restaure con composite o cerámicas en dientes que tengan mas de 2mm de remanente dentinario (6).

Pero basándonos en los estudios acerca de la eficacia de los adhesivos dentinarios mostrados anteriormente, cabe discutir si aplicar bases o liners es ley, como lo hemos aprendido tradicionalmente, o la alternativa de los adhesivos dentinarios estaría ganando terreno en áreas en las que antes no se lo consideraba como material a utilizarse.

Conclusión

Debido a la inexistencia de un material que garantice un resultado exitoso absoluto, queda en manos del profesional la implementación de la técnica que crea correspondiente según las características de la protección a realizar. Pero es irrefutable la priorizacion de promover la vitalidad pulpar, ya que esta es la mejor barrera contra la agresión bacteriana debido a su mecanismo de autodefensa.

Bibliografía

1. Canalda Salí Carlos, Brau Aguade Esteban. Endodoncia Técnicas Clinicas y Bases Científicas. Masson S.A 2001; 12: 124-126.
   
   
   
2. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965; 20: 340-9.
   
   
   
3. Schöder U. Effects of calcium hydroxide-containing pulp capping agents on pulp cell migration proliferation and differentiation. J Dent Res 1985; 18: 589-96.
   
   
   
4. Schöder U. Effects of calcium hydroxide-containing pulp capping agents on pulp cell migration proliferation and differentiation. J Dent Res 1985; 64: 541-8.
   
   
   
5. Cox CF, Hafez AA, Akimoto N, Otsuki M, Suzuki S, Tarim B. Biocompatibility of primer, adhesive and resin composite systems on non-exposed and exposed pulps of non-human primate teeth. Am J Dent 1998; 10: S55-S63.
   
   
   
6. Andre V, Ritter & Eduard J, Swift JR. Current restorative concepts of pulp protection. Endodontic Topics 2003; 5: 41-48.
   
   
   
7. Costa CAS, Nascimento ABL, Teixeira HM, Fontana UF. Response of human pulps capped with a self-etching adhesive system. Dent Mater 22001; 17: 230-4.
   
   
   
8. Bergenholts G, Cox CF, Loesche WI; Syed SA. Bacterial leakage around dental restorations: its effect on the dental pulp. A microbial and histopathological study. J Oral Pathol 1982; 11: 439-450.
   
   
   
9. Cox CF. Biocompatibility of dental materials in the absence of bacterial infection. Operative Dentistry 1987; 12: 146-152.