Importancia de los conductos accesorios

Varios autores en la literatura endodóntica han recalcado la poca importancia que juegan los conductos laterales en el desarrollo de lesiones periapicales. Ricucci y Siqueira Jr. en enero del 2010 publican en el Journal of Endodontics "Fate of the Tissue in Lateral Canals and Apical Ramifications" donde concluyen que la carga bacteriana en el interior de los conductos accesorios es baja e incapaz de producir enfermedad post tratamiento y que solo basta con eliminar el contenido bacteriano del conducto principal. Mencionan también que la obturación de los conductos accesorios funciona únicamente para aumentar el ego del operador al ser "más hábil" que otro en la consecución de esto.

La imagen primera que se muestra a continuación, al menos a mi, hace que me replantee y analicelo que este artículo nos presenta. En este caso el conducto mv2 tiene dos caminos: uno hacia el foramen donde desemboca el mv1 o en uno propio. Sin duda que por ser un diente extraído podemos notarlo...pero quién nos dice que esto no sea algo comun? Ese conducto con una lima 10 no es capaz de albergar bacterias  en una cantidad que causen enfermedad postratamiento?

Si durante este caso se manejasen protocolos con la intención de obturar la mayor área posible del sistema de conductos, es muy probable que al dirigir nuestra preparación hacie el foramen común entre mv1 y mv2, este conducto accesorio se hubiera obturado con sellador y/o gutapercha...pero si no se tienen en cuenta los conductos accesorios porque no juegan un rol importante (segun los autores del artículo anterior) y no se manejasen protocolos para este objetivo, es posible que ese conducto accesorio quede sin obturarse siendo un camino claro entre endodonto y periodonto.

La segunda imagen muestra el caso de un canino con un conducto lateral donde también una lima numero 10 es introducida dentro de él. Nuevamente la pregunta surge: este calibre no es capaz de alojar bacterias que produzcan enfermedad postratamiento?

Los conductos accesorios muchas veces solo son evidenciados al observar la película radiográfica post obturación....pero uno debe siempre tener en cuenta su existencia y tratar de obturarlos. Si se ven obturados en la radiografía en buena hora, si no se logra verlos, al menos tendremos la tranquilidad que seguimos protocolos para lograrlo.

 

Más que una mirada superficial

Es conocido por todos los que nos dedicamos a esta especialidad la importancia del análisis de la radiografía preoperatoria para determinar y establecer desde instancias tempranas, estrategias y planes que seran implementados durante el tratamiento endodóntico.

Quiero compartir con uds este caso de una pieza extraída, que si se hubiera realizado en un paciente pudiera crear alguna confusión.

Se trata de un canino superior que clínicamente aparenta tener 2 conductos (suceso con muy bajo porcentanje de ocurrencia en los estudios anatómicos de esta pieza en la literatura).  Pero al realizar el análisis de la radiografñia preoperatoria podemos darnos cuenta de que se trata de un nódulo cálcico y no de una tabicación del conducto. Además si poseemos magnificación también podremos notar que la coloración del "piso" que separa los "dos conductos" es muy blanco, un piso real tiene una notalidad más oscura.

Si fuera un caso en un paciente lo ideal sería remover este nódulo por medio de ultrasonido o fresas, para lograr una buena instrumentación y una obturación, de lo contrario el pronóstico no será del todo favorable porque permanecerán áreas de conducto sin material de obturación...dándole de este modo la importancia a conocer y reconocer la anatomía del conducto.

El objetivo de este post es recalcar el valor del análisis previo de la radiografía preoperatoria por toda la información que esta puede proveernos.

 

Canino "no estandarizado"

Paciente masculino que presentaba un tratamiento previo terminado en una longitud no adecuada. Se retira la obturación presente mediante fresas Gates Glidden, limas H y xilol. Se realiza la conductometría la cual fue de 30.5mm. Esta longitud es mayor a la presentada en los conos de gutapercha disponibles en el mercado, por lo tanto se procedió a fusionar dos conos de gutapercha para poder introducirlo a la longitud de trabajo. Acción similar se realizó para el primer cono accesorio (que debe llegar a -1mm de la longitud de trabajo).

 

Diagnóstico: retratamiento.

Instrumentación: técnica manual, diámetro apical 40.

Irrigación: NaOCl 5.25%, EDTAC 17%

Obturación: Condensación termomecánica con Guttacondensor.

 

 

Endodoncia Primer Premolar Superior

Paciente femenino que presenta sensibilidad a los cambios térmicos posterior a la preparación para la colocación de una corona. Al estar esta pieza en giroversión hay que proceder con precaución para evitar cualquier iatrogenia como podría haber sido una perforación lateral.

Lo interesante de notar en este caso es la obturación de itsmos entre ambos conductos.

Diagnóstico pulpar: pulpitis irreversible.

Instrumentación: técnica manual, diámetro apical 30 en ambos conductos.

Irrigación: NaOCl 5.25%, EDTAC 17%

Obturación: Condensación termomecánica con Guttacondensor.

Endodoncia en 36

Paciente masculino que presentaba dolor a los cambios térmicos en la pieza 36. Se procede a realizar la endodoncia.

Diagnóstico pulpar: pulpitis irreversible.

Instrumentación: MTwo 30/05 en conductos MV y ML, 35/04 en conductos distales

Irrigación: NaOCl 5.25%, EDTAC 17%

Obturación: Condensación termomecánica con Guttacondensor.

Reemplazo de Fresas Gates Glidden con un instrumento

Las fresas Gates Glidden han sido utilizadas por largo tiempo como instrumentos para preparar los accesos a los conductos radiculares. Estas presentan relativa desventaja en su uso en los molares  inferiores ya que en determinada situación se requeriría un movimiento lateral para ampliar de manera óptima las entradas y eliminar proyecciones dentinarias interferentes, cinemática contraindicada para este instrumento. Otra desvententaja es el riesgo de "stripping" hacia las zonas de riesgo. 

Las ventajas que presenta el instrumento Sx de ProTaper Universal es que en un solo instrumento  se tienen varias fresas Gates Glidden además de permitir movimientos denominados "brushing". Recordemos que la GG#1 tiene diámetro .50, la GG#2 .70, la GG#3 .90. Estos diámetros estan encontrados en d6 d7 y d8 de la Sx. En un solo acto de instrumentación se habran realizado los 3 pasos de la GG.

Es decir, empleando la Sx el d7 o d8 (a criterio del operador) debe estar en la entrada del conducto para hacer equivalencia con lo realizable por las GG. No basta introducirlos hasta "sentir resistencia" ya que puede ser esta una distancia menor que la posición d7 o d8. 

Para ayudar a que la inserción de la Sx sea correcta o más ajustada a los diámetros de las GG, he puesto a su consideración la siguiente operacion matemática:

         

longitud coronaria + 7 u 8 (depende del diámetro que quieran que se localice en el orificio de entrada)

El resultado de esta suma, seran los mm donde hay que ubicar el tope de goma de la Sx.

Ej. La corona mide 9 mm. Yo deseo que el d8 de la Sx llegue al orificio de entrada (equivalente a GG#3 diámetro .90). La suma sería:

   9mm + 8mm = 17mm  (valor en que ubicaremos el tope de goma en la Sx)

Con esta operación lógica y sencilla estaremos instrumentando con los diámetros de las GG#3, 2 y 1 y sin los inconvenientes mencionados anteriormente para las GG.

Primer premolar inferior

Paciente femenina presenta en la pieza #44 la corona previamente preparada para la colocación de una prótesis fija, una corona en este caso. La falta de tejido coronario no fue inconveniente para la orientación anatómica de la apertura cameral; se realizó el tratamiento con las espectativas esperadas.

Instrumentación: Preparación de acceso con ProTaper S1 y Sx. Técnica manual diámetro apical 40

Irrigación: NaOCl 2.5%, EDTAC 17%

Obturación: Condensación de onda contínua. Backfill - condensación termomecánica con Guttacondensor

"Retratamiento" de primer molar inferior

Paciente masculino que presenta un tracto sinusal hacia vestibular. En la radiografía preoperatoria se aprecia un tratamiento anterior con dificultades de tener un pronóstico favorable.

Al realizar la obturación se ve en la radiografía final que el cemento sellador sigue el camino del tracto sinusal; esto no comprometería la curación de la pieza ya que la disminusión de la carga bacteriana fue superlativa en este tratamiento.

Instrumentación: Conductos MV y ML ProTaper F3 y conducto D manual hasta diámetro apical 45

Irrigación: NaOCl 2.5%, EDTAC 17% (no se uso ningún solvente de gutapercha)

Obturación: Condensación termomecánica con Guttacondensor

  Se puede observar que a sólo 3 meses ya hay signos de reparación y la eliminación del cemento en la zona del periápice.

Primer molar inferior

Paciente femenina que presentaba dolor con estímulos térmicos.

Al ver la conductometría llama la atención como se cruzan los conductos mesiales.

Instrumentación: Preparación de acceso con ProTaper S1 y Sx. Técnica manual, diámetro apical 30 en conductos mesiales y 40 en el conducto distal.

Irrigación: NaOCl 2.5%, EDTAC 17%

Obturación: Condensación termomecánica con Guttacondensor